受访专家：南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任沈洁
广东读者周先生问：我今年73岁，得2型糖尿病15年，之前一直吃药控糖。最近体检查出肾功能不太好，听说多种口服降糖药都伤肾，请问我以后是只能打胰岛素了吗?
南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任沈洁解答：糖尿病带来的高血糖状态容易导致血管病变，是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一。糖友在发病中后期常常合并慢性肾脏病，很多人听说“口服降糖药物伤肝伤肾”，看到药物说明书上标注“肝肾功能不全者慎用”，就不敢吃降糖药了，其实没有必要。很多药物都要经过肝脏和肾脏代谢，对于肝肾功能本身已经有问题的患者，有些药物会增加肝肾负担，造成药物在体内的蓄积，引起低血糖和血糖波动，因此最好咨询专科医生后再服用，但并不是说药物本身会损害我们的肝肾功能。出现糖尿病肾损伤的糖友，并非除了胰岛素就无药可用。
部分口服降糖药对肾脏无害，可以安全地用于有肾病的糖友。例如二甲双胍，它本身不伤肾，之所以说明书上写着“肾功能不全者慎用”，是因为肾功能严重受损时，服用二甲双胍可能会增加乳酸在体内的蓄积，提高乳酸性酸中毒的风险。根据指南，肾小球滤过率（GFR，衡量肾功能的常用指标）不小于60时，糖友是可以常规剂量应用二甲双胍的，GFR小于30的病人和透析病人才需要禁用，GFR介于30~60之间时，可在加强监测的前提下小剂量谨慎应用二甲双胍。格列奈类和DPP4抑制剂类药物，也可以较安全地应用于有肾病的糖友，具体用法可参考指南，且需遵医嘱。对于糖尿病程较长、已出现严重肾功能损害的糖友，可供选择的口服降糖药物就比较局限了，这时启用胰岛素治疗十分必要。胰岛素对肝肾影响较小，不会对人体造成额外伤害。
当然，这部分糖友也可能存在胰岛素代谢和排泄速度的异常，更要定期监测血糖，避免血糖波动。周先生目前需要尽快明确肾损伤的病因，由医生判断是否为糖尿病引起的肾功能不全，并根据实际情况制订个体化的控糖方案。
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