时至岁末，各地分级诊疗政策密集出台。然而，在权威人士看来，这个推进的过程却不一定顺畅甚至会举步维艰。日前，国家卫计委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉在第三届卫生基层大会上表示，我国至少要通过10年时间，才能初步建立分级诊疗框架。
分级诊疗无法一蹴而就
分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级看病，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，小病在社区医院，大病到大医院，实现基层首诊和双向转诊。如果回溯到上世纪七八十年代，尽管当时的医疗服务能力很弱，但那时我国仍有分级诊疗的雏形。
随着我国市场经济的逐步建立，患者可以任意选择就诊的医院。焦雅辉说，目前我国各地逐步建立的分级诊疗模式，均缺乏一定的操作性。“我国至少需要10年以上的时间，才能初步把分级诊疗框架构建起来，而且即使10年能建立起来，就已经非常不错了。”
在焦雅辉看来，用“病来如山倒，病去如抽丝”来形容重建分级诊疗体系最为贴切。长久以来，我国的大型医院既承担了急性病的诊疗任务，同时也承担了慢性病的诊疗，一体化的医疗服务，长期连续地照顾康复期或慢性病患者，这样的结构并不合理。想要打破这个格局，必将困难重重。
资源不均成制约分级诊疗推进的大难题
众所周知，制约着中国分级诊疗制度难以建立的原因，主要在于资源分布不均。焦雅辉说，除此之外，城乡之间和区域之间医疗资源也不均衡。“现在有一些经济效益前景好的学科发展得比较快，比如心脏外科、骨科，但有一些基础性学科相对就比较薄弱，比如麻醉科，学科建设不均衡也制约了分级诊疗的实现。”焦雅辉说。
用经济杠杆推进分级诊疗是否可以实现呢?难!焦雅辉进一步解释说，目前我国使用的是分级定价以及分级支付，并不足以发挥经济杠杆应有的作用，因为各级医院同样的门诊挂号费用相差不大。从医保报销方面来看，每一级的差别在10个百分点左右，也不足以引导患者在基层首诊。“卫生部门希望拉大报销的差距，但从医保部门反馈的意见来看，困难重重，几乎不可能。”焦雅辉说。
事实上，用经济手段调动大医院推进分级诊疗的积极性正在我国一些地区进行探索。焦雅辉曾在厦门调研时发现，过去单纯的总额控制对医院形成了负向的约束，厦门实行分级诊疗建立了新的机制，即三级医院收治疑难重危的病人获得的医保资金越多。进一步讲，普通的阑尾炎、白内障等患者，大医院收治的越多赔的越多;疑难杂症的病人，大医院收的越多节余越多，也就是从医保拿的钱越多。不过，也有业内人士认为，由于很多患者患有多种疾病，因此普通疾病和疑难重症很难界定。
除上述原因之外，百姓的就医观念，也是分级诊疗推进困难的原因之一。
解析最务实的“厦门模式”
在焦雅辉介绍的分级诊疗中，反复提到了“厦门模式”。这个让国家卫计委官员连连称赞的方式，从大医院负责制以及药品种类两方面着手进行改革，让当地的分级诊疗走得顺风顺水。
厦门对三级医院门诊患者结构分析发现，在门诊病人当中，80%是慢性病人，其中50%是单纯开药或查血糖的患者，这类病人占据三级医院患者很大比例。厦门由此做一个切入点，从高血压、糖尿病开始做慢性病的分级诊疗，让每家市级医院负责一定片区的社区卫生服务中心，主要管理高血压和糖尿病等慢性病。“厦门有著名的‘三师联动’，就是由包括三级医院专科医师、社区全科医师、社区健康管理师在内的人员共同管理一个病人，相当于在大医院定下治疗方案就转回到社区，由社区的全科医生和健康管理师来管理病人，大医院的专科医生也会指导全科医生和健康管理师的工作，这样就把很多慢性病从三级医院转到社区。”焦雅辉说。
很多患者不愿到基层就诊是因为基层药品种类不齐全。为解决这一问题，厦门专门出台政策，以高血压和糖尿病作为一个试点，这两种疾病用药可以不完全使用基本药物，在大医院有的药，在社区里同样可以开出来。
据介绍，厦门分级诊疗从2014年1月1号开始的试行，截至目前，已取得不错的成效。从患者结构来看，在社区里管理的高血压和糖尿病的患者有不断增加的趋势。从服务能力上看，由于三级医院的专科医生每到社区一次都能获得100元的财政补贴，因此大医院的医生下社区积极性很高，基层医院的服务能力也越来越高。
新政终稿预计明年上半年下发
事实上，除中国外，全世界没有任何一个国家允许患者随意选择就诊的医疗机构。尽管近年来，我国低水平广覆盖的基本医疗保险体系飞速发展，但大多数人生病仍然首先想到的是大医院。焦雅辉说，全球大多数国家都已推行分级诊疗，这些国家共同的特点是依托国家立法或严格的医疗保障制度。但这一点中国却没有，甚至连基本的医疗卫生法也没有。焦雅辉直言，我国立法的难度，不亚于建立分级诊疗的难度。“我国基本医疗卫生法从开始呼吁到现在20年的时间仍然没有出台，正是由于我国没有立法的保障，分级诊疗对医方和患者都缺乏约束力。”焦雅辉说。
总而言之，分级诊疗想要达到的目的是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、双向联动。”焦雅辉透露，国家卫计委下一步在分级诊疗上将首先完善体系，其次要完善分级诊疗模式，第三是出台相应的配套政策，而配套政策的亮点就是经济杠杆，其中将包括DRGs付费方式逐步取代总额预付。
按计划，国家卫计委制定的关于分级诊疗文件会于今年年底前报送国务院医改小组，文件预计在明年上半年由国务院或多个部门联合下发。
他山之石：分级诊疗的海外模式
全球范围来看，无论是发达国家还是发展中国家都在推进分级诊疗，可以说这是医疗体制改革的必然方向。
英国：完全政府主导下的NHS体系。通过全科医生模式，每个居民都有对应的免费的家庭医生从而实行分级诊疗，但政府开支增长过快。在此背景下，基础医疗设施建设，包括社区医院、耗材、器械以及全科医生建设快速增长。信息化建设同步提速，包括个人健康档案，医院间互联，为转诊提供方便，药品流通领域也进行了配套改革。
日本：1、没有建立家庭医生(或全科医生)制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划;2、医疗费用不再免费，而是选择国民和政府共同承担，加入了医疗保险的国民看病时只需自付30%的医药费，相当于国民并不需要缴纳过高的保险费或消费税、日本政府也没有因为医疗支出过多而背上财政负担。
印度：印度的医疗体系的重点在于“免费”，由于免费的公立医院资源有限，早在上世纪八十年代，印度政府建立起覆盖印度农村的三级医疗保健网络，尽管投入不足，但基本做到了每3-5千人拥有一个最初级的保健站。
