“生、老、病、死”人生四件大事，无一不需要医疗的帮助。因此，基本医疗保障制度关系到每个人的切身利益。医改实施后短短几年，我国医保参保人数已经超过13亿，覆盖率达95%，成为全世界最大的医保网络。
为让医保资金更合理地用到老百姓身上，全国已经有40多个城市开始试行医保付费改革。然而，是改革就会有“阵痛”，新医保让成千上万人获益的同时，也夹杂着一些不和谐音。近日，有读者向《生命时报》反映了他们使用医保时所遭遇的窘境，这几个案例也许是医改中存在问题的缩影，值得关注。要想让美好初衷带来满意的结果，相关部门还有很多工作要做，任重而道远。
“妇科手术做一个赔一个”
几年前，王女士开始严重痛经，到北京一家医院检查确诊为子宫腺肌症，可是打针吃药好几年都不管用，反而疼得越来越厉害。不得已，她听从医生建议，准备做子宫切除根治手术。办住院手续时，王女士发现，几个医生拿着她的B超单子嘀嘀咕咕，似乎不愿意收她。一打听得知，除了子宫腺肌症，她还有子宫肌瘤的诊断。这家医院实行按病种付费，如果诊断中有子宫肌瘤这一项，妇科治疗总费用就不得超过子宫肌瘤这一项所规定的额度。王女士要做手术，肯定会超额，那么超额费用就要由科室承担。
“医生给你做手术，还得替你掏钱，这叫什么事啊!”医生一脸不快。王女士忙说：“超额费用我来付。”医生说：“那是不允许的，一旦超额，系统直接拒付，想自己付都不行。”最后，医生让她先去门诊做术前检查，这样住院费能“省”出一千多元。术后，王女士出现了一些感染的“小插曲”，医生只给她开门诊处方，让她去门诊取药，这样就可以不走住院费。但是，医保病人的门诊报销额度远低于住院报销额度，王女士只好打掉牙往肚子里咽，自己多承担一些费用。
通过和病友交流，王女士得知，这个科室对待医保病人大多是这个套路，所以他们特别欢迎全部自费的外地患者和不孕患者。科室工作人员也有苦衷：“医保病人的妇科手术基本做一个赔一个，麻醉、耗材都很贵，我们只能尽量压缩住院费用。”王女士能理解科室的难处，可她实在想不通，“得什么病难道还得符合医保的‘规矩’吗?病人的情况千差万别，怎么能一刀切呢?”
专家点评：北京大学第三医院副院长金昌晓接受《生命时报》记者采访时说，过去医保付费是按项目付费，患者花了钱，医保部门再审核是否能报销。缺点在于，是否开大处方、过度检查，全靠医生一支笔。为控制医保费用不合理支出，催生出按单病种付费、总额预付费和按病种分组付费三种新的医保付费制度。
其中，按病种分组付费是根据患者合并症、治疗方式等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近的患者分为若干组，根据以往数据测算出每组疾病的定额付费标准。有媒体报道，按病种分组付费相当于“自助餐”，“就餐费用”定额，餐馆不愿意给就餐者送去过多“菜品”(过度诊疗)。
金昌晓表示，按病种分组付费可以控制医疗费用、监督医生行为，让临床路径更加规范，对医院、患者都是好事。但在很多环节上，还要不断探索和完善。比如，大医院往往疑难杂症患者多，花销比较大。他建议，根据医院级别不同，按病种分组付费标准应该有所区别。另外，医护人员的劳务价格应该提高。例如目前一级护理一天的费用仅为7元，而实际成本却为103元。
有空床，但拒收重症患者
去年11月，陈女士在上海松江区某医院被确诊为宫颈癌骨转移。医生告诉她，癌症晚期的治疗效果一般，且费用昂贵，不如保守治疗，尽量提高生活质量。陈女士不想轻易放弃，坚持要做手术。可医生说，病床很紧张，四五个月都排不上，建议她去中医院治疗。
3天后，陈女士终于挂上了一个中医专家号。看了陈女士的病历，医生上来就问：“为什么不在前面那家医院治了?”陈女士讲述了她的就医经历。“我们这里也缺床，至少等3个月!”医生的态度让陈女士的心凉了半截。陈女士去妇科病房看了一下，一共56张病床，有3张空着，她立马回到门诊质问那位医生。最后，医生支支吾吾地说：“如果自费治疗，能帮你往前排，下个月入院。”陈女士一脸无奈地对记者说：“我向内行人打听才知道，上海很多医院试行总额预付费制度。医保就像个大蛋糕，病重、住院时间长，占用的医保额度就高。每家医院每个月的总额有限，一旦超标，就得科室掏腰包。”
专家点评：北京一家试行总额预付费的三甲医院副院长表示，为控制医保费用，医院不愿意收医保重病号，这事儿行内人都心照不宣。所谓总额预付制，就是费用包干制，是根据历史数据，医保机构确定一个年度支付额，如何给患者治病，全靠医院自己掌握。北京、上海等大城市来自外地的自费患者多，所以医院总体不会亏损，矛盾并不突出。而在一些中小城市，就诊的多是当地医保患者，推诿、拒收医保患者的情况更为突出。
住院可以，不得超过15天
去年2月开始，身患多种并发症的89岁李老太频繁住院。到了10月，她病情恶化，住进上海东新区一家医院治疗了10天。刚控制住病情，医生就告诉她儿子：根据医保规定，每次住院最多15天，时限一到就得出院。如果因同一病种再次住同一家医院，必须得等两周后。当时，李老太还发着烧，没法下床。医生建议，不出院也可以，转自费治疗。“我们没同意。医生竟然说，不同意也没用，只要住着，每个月有7天会直接转自费。”李老太的儿子愤愤地说，“我不明白，为什么医保会存在这么没有人情味的条款?”无奈之下，李老太辗转在上海三家医院住院5次，并且每次住院都要重新做一遍常规检查，因为“随着病情变化，过往检查只能留作参考”。今年3月底，李老太持续高烧，120将她送至一家三甲医院的急诊。“一间30多平方米的急诊室，摆了5张病床，楼道里还头挨脚地放着4张床，都躺着老年患者。”患者家属告诉李老太的儿子，急诊报销比例比住院低，占用医保额度少，而且急诊死了人不影响医院“死亡率”。直到去世，李老太也没能住进病房。
专家点评：医改研究专家、北京大学政府管理学院顾昕教授指出，对于医院都不爱收重症患者的问题，医保应该从制度设计上加以杜绝。比如，患者因同样疾病先后就诊多家医院，医保只付费给最后一家，这样重病号就不会像皮球一样被踢来踢去。对于推诿患者的医院，一旦查实就应该重罚。
完善制度避免医改“畸变”
顾昕说，新医保付费方式的特点是“打包付费”，核心原则是超支自理、结余归己，目的是建立一种新的激励机制，让医院控制医药费用上涨，减少过度医疗。但在实际工作中，医改发生了一些“畸变”：总额预付费变成了总额限付费，按病种付费变成了按病种限费，导致一些患者就诊不便，甚至遭到推诿。
顾昕表示，医保患者不满意的现象缘于医院与医保部门协商不畅。医院为患者服务，医保为患者埋单，什么是合理的医疗价格，医保应该付多少，医院应该提供数据与医保部门协商。此外，医保政策制定者应该更加专业化，医师协会等专业组织应该积极与医保机构沟通，推动制定更加合理的药品、耗材报销范围，让患者得到更满意的医疗服务。(张彤徐李燕)
