受访专家：首都医科大学肺癌诊疗中心主任、中国胸外科肺癌联盟主席支修益
自从1978年迈入北京第二医学院(现首都医科大学),我在医学道路上已走了整整40年,有幸赶上了改革开放,参与了我国肺癌防治和研究的各个阶段,见证了我国医学进步的全过程。这些年,我最大的感触是:要想成为好医生,除了做好本职工作,还要积极参与疾病防治、医学教学、临床研究、患者教育和癌症康复工作,最终目的就是推进我国肺癌临床诊疗健康发展。
肺癌防治历经多个“拐点”
建国初期,我国结核病发病率高居不下,肺癌还不是常见病。随着国家对结核病防控工作的重视、相关防痨机构的建立和完善,以及世界卫生组织对中国防痨工作的大力支持,上世纪80年代,出现了第一个“拐点”:结核病发病率呈下降趋势,肺癌发病率逐渐上升;需要外科手术干预的肺结核病人越来越少,而肺癌病人越来越多。目前,中国肺癌的发病人数和死亡人数均占世界的35%左右。
当时,我国肺癌患者中70%～80%是肺鳞癌和小细胞肺癌,且男性占多数。近20年来,肺癌病理类型出现了新的“拐点”。随着胸部CT肺癌筛查项目的普及,更多的肺部小结节被发现。肺鳞癌和小细胞癌发病率呈下降趋势,而周围型肺腺癌发病率逐渐上升,已占70%以上,不吸烟女性肺腺癌发病率也在上升;外科手术的患者中,早期周围型肺腺癌患者较多,肿瘤内科和呼吸科晚期肺腺癌患者数量也呈上升趋势。
这两大“拐点”受历史、环境、不良习惯等因素影响,是一个漫长的积累过程。值得一提的是,中国肺癌治疗发展也出现了“拐点”。
1983年,我刚毕业时,肺癌的诊断、评估还要依靠胸片。后来,国内引进8排CT,检查需要一个多小时。慢慢的,16排CT、32排CT的更新让检查时间越来越短,64排CT仅需3分钟。检查技术的更新换代,让结节识别率逐步提高,使肺癌的早期发现成为可能。此为检查“拐点”。
以前传统胸外科手术需全程手工操作,要先打断患者一根肋骨,再切开胸腔,切口有四五十厘米长,患者一般需住院三周以上。后来采用器械打结、缝扎,伤口缩小到几厘米。近20年来,中国又迎来了胸腔镜手术,完全用器械操作,切口只有两厘米左右,操作时间越来越短,患者两三天就能出院。此为手术“拐点”。
40年前,化疗药物副作用大、疗效差。如今,靶向药物针对性杀灭癌细胞,不影响健康细胞,让肺癌成为真正的慢性疾病。缓解癌症副作用的药物也在更新换代,让患者能更体面、有尊严地接受治疗。此为药物“拐点”。
更可贵的是,以前肺癌治疗是“单兵种作战”模式,外科主张用刀,内科主张药物治疗,放疗只着重于放疗。而现在,“海陆空”联合对战肺癌,胸外科、肿瘤内科、呼吸科、化疗科,联合新兴的影像科、病理科、检验科,形成多学科工作模式,中西医联手共抗肿瘤。此为作战模式“拐点”。
改革开放后,国家为更多医生提供了走出国门交流的机会。目前,我国肺癌的早诊技术已接近发达国家水平,但医疗水平均质化不足、医疗资源分配严重不均,欠发达、贫困地区的医疗水平落后现象依然存在,新技术推广、防病抗病筛查普及度不高,限制了肺癌的防治进展。很多小城镇患者一辈子没拍过CT,发现周围型肺腺癌时已到了晚期。实际上,如果能早发现,通过手术治疗,患者的5年和10年生存率都会很高。所以,我希望从没做过CT筛查的老年朋友,至少用CT给健康留个“底板”。当然,早诊的同时也要避免过度诊疗。
此外,我国自主原研的新药很少,治疗不得不依托国外公司研发的药,导致我国医保费用猛增,因病致贫、因病返贫现象屡见不鲜。这种情况一时无法改变,因此做好农村、贫困地区的肿瘤防治工作,是我们未来要努力的方向。
致癌元凶也在发生变化
随着经济的发展和生活条件的改善,肺癌致病元凶不断增加,可归结为“五气”,即室外大气污染、室内空气污染、厨房油烟气、挥发性有机物污染以及爱生闷气。室外大气污染就是雾霾。工业发展、汽车数量猛增,空气主要污染物从PM10变为PM2.5,从大颗粒到可吸入颗粒,导致女性肺腺癌患者越来越多。
室内空气污染中,二手烟的危害不容忽视。烟草中至少有69种致癌物质,二手烟更甚,含有几百种有毒或致癌物质,包括甲醛、苯、氯乙烯和氢氰酸等。相对来说,二手烟对女性伤害更大。2009年,世界卫生组织数据显示,二手烟造成的死亡者中,64%是女性。
厨房油烟污染同女性肺腺癌关系密切。烹饪产生的油烟成分复杂,含有苯并芘、挥发性亚硝胺等致突变物和致癌物。为减少厨房油烟污染,做饭时应保持通风,科学选用抽油烟机。
近30年,国人注重装修,但装修材料会释放苯、甲醛、氡等挥发性气体,在其缓慢作用下,肺癌如今开始暴发。爱生闷气则是一种心理污染。性格偏执、内向、不愿意交流、朋友少的人,一旦出现婚姻不顺、家庭不和等重大生活事件,心理污染指数更高,从而影响免疫机制,使癌症有可乘之机。
此外,癌症是种老年疾病,人口老龄化也是肺癌高发的因素之一。40年前,我国人均寿命是60多岁,现已达到76岁,北京、上海等一线城市更是超过了80岁。老龄化、不良生活习惯以及城市化进程带来的污染逐渐加剧,均使肺癌发病率逐步攀升。
医患矛盾需多方疏解
在癌症治疗中,医患关系是非常重要的一环。现在的医患关系跟我刚当医生时有很大不同,相对紧张很多。要缓解这种关系,需要科普教育、政策疏导及完善医保体系。
首先,要做好科普教育,让疾病防治成为社会常识。患者对肺癌诊疗存在很多误区,医生最好能用简单的语言把专业知识讲明白。比如,有的患者不懂肺癌的一期、二期,我就用水管泄露打比方:205房间水管漏了,是一期肺癌;水漫到206房间就是二期肺癌;如果水从二层渗透到一层,就是腹腔转移;水蒸腾到三层,就是脑转移。有人得知患癌时,感觉自己是全世界最倒霉的人,认为医生站着说话不腰疼,不理解自己的痛苦。多年摸索中,我发现“让患者教育患者”可以很好地解决这个问题,于是我们成立了患者康复会、患者俱乐部,让已有好转的患者现身说法,介绍抗癌经验。通过专业的科普宣教、规范的治疗手段、病友的康复教育,不少患者会慢慢接受,自己只是庞大的肺癌大军中的一员,如果治疗规范,活20年可能不成问题,于是他们便不再“谈癌色变”。
其次,要做好分级诊疗及规范化治疗。过去我国规范化治疗存在一些问题,同一个病人到不同医院有不同说法,甚至同家医院同科室的不同医生都有不同说法,这让患者无所适从,导致不少人得了阑尾炎、疝气都要到北京大医院治疗。其实,让治疗规范化、均质化,降低误诊、误治率,很多疾病完全可以在地方医院治疗。
因此,从2008年开始,国家组织有一定工作经验的专家撰写肺癌诊疗规范。我作为当时的专家组组长,把胸外科、肿瘤科、放疗科、病理科的专家组织起来,开创国家肺癌诊疗规范专家委员会,让全国医院的胸外科按规范诊断、分析、治疗。同时,开设肺癌诊疗实习班,推广规范,逐步缩小城乡差距,进一步提升医疗质量均质化。
最后,要完善医保政策。现在,医保政策还不到位,商业保险未被推广开,不少医疗费用是自费。我国建立医保制度还不足20年,出现这样的问题很正常。完善医保政策,需要利用劳动合同机制、劳动保障机制把医保的“盘子”做大,降低医疗价格;将健康体检纳入医保报销范围,利用医保制度督促受保人规律体检、早期就诊;尽快完善全民免费医疗、大病保险、特病保险等救治体系,这是缓解医患关系的重要措施。同时,还要加强健康教育和死亡教育,使人们坦然面对疾病。
我从业的这40年,也恰逢改革开放40年,在这期间,国家在进步,科技在发展,医疗水平在提高,但认识并坦然面对发展过程中的新问题也至关重要。作为一名医生,我为40年来医学上取得的进步骄傲,同时也呼吁完善体制和政策,让人民共享发展的成果,真正实现国进民进。
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