马长生，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。
心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一。同正常人群相比，房颤具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。非瓣膜性房颤患者的卒中风险是正常人的5～6倍，年发生率约为5%。因此，预防卒中对房颤患者尤为重要。
口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。荟萃分析显示，调整剂量的华法林可使房颤卒中的相对危险降低68%。然而，华法林代谢易受食物、药物等因素影响，需频繁监测国际标准化比值以平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差，抗凝达标率低。尽管新型抗凝药具有广阔的应用前景，但当前房颤治疗中患者症状改善和生活质量的提高也越来越显得重要。因此，心室率控制和包括导管消融在内的节律控制策略仍然是房颤治疗的重要方面。这些治疗策略对于房颤患者的预后和终点事件的影响是近年来研究的热点。
一、导管消融降低房颤卒中吗?
以往针对不同房颤人群的一系列随机对照临床研究包括AFFIRM、RACE、AF-CHF等研究均未发现基于抗心律失常药物的节律控制策略在改善生存率和降低卒中方面优于室率控制。而近年来一些研究显示了不同的观点。ATHENA研究共计入选了4628例房颤患者，采用双盲、随机、安慰剂对照的方法比较决奈达隆与安慰剂对房颤患者因心血管疾病住院全因死亡率的影响。平均随访21个月，结果显示与安慰剂相比决奈达隆组全因死亡率下降24%，心血管死亡率降低30%。亚组分析显示，决奈达隆与安慰剂相比脑卒中风险降低34%。2012年一项来自加拿大的观察性研究分析了16325例节律控制组患者和41193例心室率控制组患者，平均随访2.8年，结果表明节律控制显著降低卒中/TIA发生率，并且在中高危卒中患者尤为明显。这两项研究提示，节律控制策略在降低卒中和改善房颤患者预后方面可能优于心室率控制。
然而，在以上各项研究中，节律控制均应用抗心律失常药物。近年来大量的研究表明导管消融在控制房颤发作，降低房颤负荷方面显著优于抗心律失常药物。那么导管消融能否降低房颤患者卒中发生率呢?近期Bunch等在《HeartRhythm》上发表了一项研究探讨这一问题。研究纳入了4212例导管消融患者(所有患者均随访3年以上)，并1:4匹配16848例未消融患者和16848例无房颤患者。研究者对三组间不同CHADS2积分水平的卒中事件进行分别比较，结果发现在所有CHADS2积分水平导管消融组卒中发生率均低于未消融组(表1)。亚组分析显示，导管消融减少卒中的优势在不同年龄段患者中均较为明显。据此，研究者指出导管消融后房颤患者卒中发生率与无房颤患者类似，显著低于房颤未消融患者。
该研究人群来自前瞻性注册研究，各组间基线资料基本匹配，并采用多因素分析排除了其他因素的影响，较为客观了反映了真实世界的结果。研究表明导管消融可从改善临床终点事件方面获益，这为导管消融治疗房颤提供了更广泛的证据。尽管研究未提供基线抗凝治疗资料，但依据既往文献，美国华法林应用率高达60%以上，因此与药物治疗组相比导管消融降低卒中的优势可能并未完全显现-----在华法林应用率更低的地区(我国尚不到10%)导管消融降低卒中风险的获益可能更加显著。
该研究团队在2011年曾发表了类似的研究结果，显示导管消融组患者死亡、卒中和认知功能障碍发生率均显著低于未消融组。此外，其他研究中心也有类似报道。Hunter等应用英国和澳大利亚多中心注册研究数据分析了1273例接受导管消融治疗的患者，并匹配药物治疗组和正常人群，结果发现导管消融组卒中和死亡率显著低于药物治疗组，而与一般人群发生率相似。2013年ACC会议公布的来自我国台湾的一项回顾性研究入选了586例房颤导管消融患者，应用倾向性积分匹配586例接受药物治疗的患者，随访3年以上，结果表明导管消融组患者卒中发生率显著低于药物治疗组(5.2%vs13.4%/1000人年)。
需要指出的是，该研究是非随机对照研究，混杂偏倚不可避免;不同组入选患者跨度很大(从1993年到2009年)，而不同时代房颤患者的抗凝治疗差别较大，难免会对研究结果产生影响。另一方面，研究缺乏导管消融成功率的相关数据，三组患者中华法林的应用率和INR达标率亦不清楚，因此无法准确推断卒中率的降低是归功于窦性心律的维持还是良好的抗凝管理。尽管如此，研究仍然提示了导管消融在降低卒中事件的可能优势，更大规模的随机对照研究可进一步明确这一结论。
二、导管消融术后能否停用抗凝药物?
导管消融治疗房颤的优势之一就是能根治房颤，消融成功后患者有可能不需要终身抗凝治疗以预防血栓栓塞。以上研究结果表明，导管消融术后如果能够成功维持窦性心律，停用华法林似乎是安全的。一些观察性或回顾性研究对这个问题进行了探讨。Oral等随访了755例接受导管消融治疗的房颤患者，所有患者消融术后服用华法林至少3个月。结果发现，在术后维持窦性心律的患者中，79%的无危险因素患者和68%有一项以上危险因素的患者停用口服抗凝药是安全的，而消融术后早期卒中发生率较高，尤其是两周之内，强调了术后早期强化抗凝的重要性。Nademanee等评价了卒中高危患者行导管消融术后停用华法林的安全性。结果提示，即使是卒中高危房颤患者，成功导管消融术后亦可停用华法林。2010年，一项旨在评价成功导管消融术后停用华法林安全性的国际多中心研究也支持导管消融根治房颤术后可停止抗凝治疗，包括CHADS2积分中高危患者。然而由于消融术后无症状房颤发作常见，而且过度消融可能会对心房功能产生影响，因此消融术后是否停用抗凝药物尚存争议。仅从这些少数观察性或回顾性研究结果中还不足以得出明确的、让人信服的结论。2010年ESC指南指出，对于CHADS2VAS≥2分患者，导管消融术后仍需长期抗凝(Ⅱa，,B)。同样，2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识认为，对于卒中高危患者，尤其是75岁以上老年人及既往卒中/TIA患者，导管消融后需要长期抗凝。尽管如此，房颤导管消融第二次全球调查显示，在17%的电生理中心，卒中高危房颤患者在成功消融后停服了华法林。来自加拿大的一项多中心调查显示，11%的中心对消融术后1年未复发且CHADS2≥2的患者停用了口服抗凝药物。成功消融后停用口服抗凝治疗是否增加卒中事件，目前还缺乏较大规模、前瞻性的随机对照研究结果。、
三、房颤导管消融获益不局限于减少卒中
近期一项研究对RELY研究随访结果进行再分析，提示卒中和出血相关死亡仅占总死亡率的9.8%，而心源性死亡(心源性猝死和进展性心力衰竭)则占37.4%。进一步分析发现心力衰竭是心源性死亡最强的独立预测因子(HR=3.02，95%CI:2.45–3.73)。然而，抗心律失常药物在房颤合并心衰患者中应用的局限性，使得导管消融成为必要的治疗手段。2004年Hsu等发表在《NewEnglandJournalofMedicine》的一项观察性研究显示导管消融显著缓解房颤伴心衰患者症状，并且改善心功能、运动耐量以及生活质量。近期发表的一项随机对照研究入选52例持续性房颤伴心衰患者(平均EF24%)，随机接受导管消融或药物控制心室率，平均随访12个月，导管消融组患者运动耐量显著改善，且B型利钠肽(BNP)水平显著下降。荟萃分析的结果也表明，消融后维持窦律可使心衰患者射血分数提高11%，且多次消融后成功率与无心衰患者相似。
此外，多项研究表明导管消融可减缓房颤患者认知功能障碍进展，降低二尖瓣功能性反流程度，改善慢性肾功能不全患者肌酐清除率等，而且对于不同人群如高龄、长时程持续性房颤及合并器质性心脏病的患者均有良好的安全性和有效性。即使初次消融后复发的患者，Pokushalov等的研究仍然显示再次消融窦性心律维持率明显高于AAD，且进展为持续性房颤的比例明显降低(4%vs23%)。而Bunch等发现从初次诊断房颤到导管消融时间间隔越短，消融成功率越高，且死亡和因心衰住院风险越低。一系列的研究证据表明导管消融使房颤患者获益是多方面的，而并非仅限于卒中风险的降低。
四、导管消融在房颤治疗中的地位逐步提高
由于房颤导管消融领域循证医学证据比较充分，在欧美指南中导管消融的地位均取得突出的提高。2012发表在《新英格兰杂志》的MANTRA-PAF试验随机比较了导管消融和抗心律失常药作为阵发性房颤一线治疗的效果，发现导管消融组24月房颤负荷低于药物治疗组，随访期间房颤复发和生活质量改善亦优于药物治疗组。2012年HRS年会公布的RAAFT-2试验得出了类似结论。2012年ESC指南将抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级。指南更新同时提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗(Ⅱa，B)，房颤导管消融作为一线治疗的证据更加充分。在2012年公布的HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识中，导管消融在房颤治疗中的地位也进一步提高。对抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融(I类推荐，A级证据)，而抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的(Ⅱa类推荐，B级证据)。该共识进一步指出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗，认为未行抗心律失常治疗、有明显症状的阵发性房颤，导管消融是合理的(Ⅱa类推荐，B级证据)，更加确定了其一线治疗的地位。
总之，近年来临床研究显示导管消融房颤不仅可改善临床症状，更能改善患者预后，减少终点事件。随着房颤消融策略趋于成熟、术者经验的积累以及消融器械的进步，导管消融治疗房颤的成功率不断提高，房颤导管消融适应症也可能会不断扩展。但是在房颤治疗策略中的最终地位很大程度上仍依赖于导管消融对房颤患者死亡率、卒中发生率、住院率等终点事件的影响，正在进行的CABANA(CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugTherapyforAtrialFibrillation)试验或许将最终给出一个明确的结论。(作者：董建增)
