《医保目录》又到了调整的关键时刻。
按照此前的惯例，我国的《医保目录》约5年调整一次，上次调整为2009年。而在今年两会上，不少人大代表反映，医保目录更新过慢，亚宝药业董事长任武贤就认为，作为基本医疗保障制度对药品报销的主要参考依据，国家医保目录更新严重滞后。
其后果是，一方面，这让创新药品很难进入市场收回成本，阻碍了制药行业创新;另一方面，我国医保品种数量太少，比例明显低于发达国家，我国患者自付比例占医疗费用总支出的35%，而百姓看病实际支付比例依然过高。
据《中国经营报》记者了解，目前，国家医保目录调整已进入节点，相关部门也正在研究新的医保目录的制定方式，同时也在考虑药品的价格机制改革，一场变革即将开始。
更新缓慢
我国于1999年建立城镇职工医疗保险制度，2000年制定了第一版医保目录。该医保目录执行4年后，于2004年进行了修订。
2009年12月，人力资源和社会保障部发布了2009年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，这是我国医保目录出现以后的第二次修订。从2009年修订医保目录到现在，已经有5年多的时间没有更新。
根据2009版国家医保目录，共有西药和中成药品种2151个。西药部分共有药品1164个，中成药部分共有药品987个。国家医保目录的药品被分成甲、乙两类，西药部分有甲类药品154个，乙类833个，中药部分有甲类药品349个，乙类791个。另有20个药品为仅限工伤保险用药，4个药品为仅限生育保险用药。
根据国家有关规定，甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。也就是说，甲类药品发生的费用由国家医保基金全额报销。
此外，对于国家医保目录中的甲类药品，各省医保目录无权调整。
而乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高、由基本医疗保险基金部分支付费用的药物。使用这类药品，先由参保人员自付一定比例，余额再纳入基本医疗保险基金给付范围。
由于各省规定不一，乙类药品各省患者支付费用不一，一般为10%~30%。另外政策还规定，各省可以少量调整国家医保乙类目录药品名单，但调入调出药品数量不应超出乙类药品总数的15%。
“国家医保目录更新间隔长达5年，这使创新药品难以进入医院销售，严重影响了创新药品对患者的可及性。”任武贤表示。
由于缺乏对创新药物的鼓励机制，国家医保目录报销的独家创新产品个数仅占目录中药品总数的20%，其他国家和地区的平均值为51%。业内人士认为，创新药物的及时报销可以帮助企业早日回收研发成本，鼓励研发投入，对新药研发意义重大。
任武贤举例，至今没有肿瘤靶向药物被纳入国家医保目录，导致我国肿瘤药物的研产品数目与其他发达国家有显著差异。目前我国肿瘤药物在研产品数量仅有11个，美国有272个，英国有41个，韩国有40个。
对于现行医保目录的修改也已成为今年两会上的焦点。多位代表委员表示，现行目录已经施行五年时间，该版本已不能适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的要求。
贝达药业有限公司董事长丁列明也对外表示，应规范医保药品目录更新调整周期，完善医保药品目录遴选的科学评价机制。由于调整间隔太长，新药上市后只能等待下一次的目录调整才可能有机会进入。
而滞后的目录调整显然已不适应当前新药研发上市速度和民众对更佳治疗效果的追求。而在美国、法国，新药从上市到进入报销目录只要六个月，德国、英国仅为一个月。
药改变革
据记者了解，因为日新月异的新药开发和技术进步，医保目录调整早在去年就已开始酝酿，但之所以推进缓慢则是因为如今药品的价格决定机制要进行改革，药品不再行政定价了，因此这也就意味着医保目录不再是简单的增加新名单的问题了，而是要和医疗价格联系在一起，因此相关部门需要统筹考虑，拿出一个一揽子计划。
一位业内人士向《中国经营报》记者表示，目前药品价改的基本思路已经确定，其中包括了取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成，基本取消原政府制定的最高零售限价或者出厂价格。改革方向是发挥市场在资源配置中的决定性作用，大幅缩减政府定价种类和项目，具备竞争条件的商品和服务价格原则上都要放开。取消绝大部分药品政府定价，下放一批基本公共服务收费定价权。
上述业内人士认为，除了目录更新慢以外，国家医保目录中药品的范围也有待扩充。据任武贤统计，我国国家医保目录中报销产品个数占可使用药品品种个数的比例仅为国际平均水品的二分之一，也就是说，国际上被纳入保险的药品品种大约在4000种左右。
“到药店买药，实际用医保结算的还是比较少，再加上我国对医保报销规定了比较高的门槛，门槛各省不同，比如对北京居民来说，大部分年医药费1800元以上给以报销，退休人员1300元以上可以报销，报销金额还要按一定比例，这导致实际上我国居民承担了大部分医药费。”该人士说。
统计显示，实际上我国居民医药费开支自己支付的比例占65%，而国家医保支付只有35%。任武贤认为，我国患者自付费用占医疗费用总支出的比例过高，这与发达国家12%的自付比例平均水平相比存在着较大差距。
根据1999年劳动和社会资源保障部(现在为人力资源和社会保障部)文件，国家医保目录原则上两年调整一次，但是第一次调整就是4年，第二次是5年，现在5年多了依然没调整。任武贤认为，国家医保目录从没按照要求进行更新，而为了行业的发展和减轻老百姓看病负担的需要，应该遵守1999年的要求，每两年动态更新一次。
目前，行业内要求加快医保目录更新频率的呼声很高。中国医药企业管理协会会长于明德认为，医保目录更新时间可以两年或者三年，而对创新药进入医保目录则必须给以重视。
在发达国家，由于体制不同，支付医保费用的主要是商业保险公司而非国家的社保基金。商业保险公司会在第一时间将创新药纳入保险，同时为了降低医药费用开支，这些保险公司会和制药企业谈判，最终迫使这些创新药企业降价，以换取销售量的扩大。
但是在中国，政府投资的社保基金很难实现商业公司的灵活性。于明德建议，可以由政府制定一个针对创新药报销的单独标准，这个标准不同于甲类药物的100%和乙类药物的80%或者90%，可以定为40%或者50%，按照国家财政情况不同进行调整。
任武贤的建议与此类似，他在今年两会的提案是国家在甲类、乙类药物的基础上再建立一个丙类药物目录，专门为临床必需的高价值药品提供独立的报销途径，这部分药品主要包括创新药物。而丙类药物标准的制定由患者、学术专家、临床专家、行业专家多方面协商确定。
于明德则认为，国内的创新药物实际并不多，如果按照国际上真正原创的药物来看，我国一年最多三四个，而国外有，中国没有的这类创新性药物，每年会有几十个。
“并不是所有创新性药物都需要给以报销资格，这要考虑到临床必须性。实际上国内需要在报销上给以绿灯照顾的药品，每年不足10个，这样对政府的压力并不算太大。”于明德说。
